Хронический калькулёзный холецистит



поступления 30.11.1998 года

Диагноз направившего учреждения ЖКБ: Острый холецистит

Диагноз при поступлении ЖКБ: хронический холецистит, обострение

Главное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит.

Сопутствующее заболевание нет

Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит, латентная форма, не рецидивирующий.

Операции: 10.12.1998 г.- эндоскопическая холецистэктомия

Вид обезболивания. ЭТН

Жалобы при поступлении

При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, увеличение температуры тела до 37,6 о С, тошноту, изжогу, утрату аппетита, неспециализированную слабость и головную боль.

Считает себя больной В первую очередь ноября 1998 г. в то время, когда в первый раз появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5 о С, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику ЯШЗ, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали короткий эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники ЯШЗ она была направлена для своевременного лечения в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ.

ФИО появилась в 1954 году, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу отправилась в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.

Окончила 8 классов и в 16 лет получила работу на ЯШЗ, окончив курсы опытной подготовки. Всю рабочую жизнь проработала на ЯШЗ. В данное время работает на заводе лифтером.

Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.

Из перенесённых болезней отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Заболевание Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение верное, конституция гиперстеническая.

Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2 о С.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических трансформаций.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, мокрые.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, громаднейшие места отложения – пузо, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые. паховые. подколенные, не пальпируются, кожа над ними без трансформаций.

Мускулы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических трансформаций. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы простой формы, безболезненны, кожа над ними без трансформаций. Движения в суставах сохранены полностью, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани трансформаций в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают хорошо, тип дыхания смешанный, движения грудной стены равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния вершин лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония однообразна над симметричными участками обоих лёгких.

Изучение артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых трансформаций не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 86 в минуту, недостатка пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равняется 140/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, пара приглушены, ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения (Statuslocalis)

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, мокрая. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность обычная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных трансформаций. Зубы свои.

Осмотр живота: пузо выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации пузо мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стены, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая способами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени - границы печени:

верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя - на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см. по передне-срединной линии – 11 см. косой размер – 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в простом месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических трансформаций не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Видимого повышения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и взятому образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование

- жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,

постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,

увеличение температуры тела до 37,6 о С, тошноту, изжогу, утрату

аппетита, неспециализированную слабость и головную боль.

- anamnesis morbi - считает себя больной В первую очередь ноября 1998 года, в то время, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, встала температура тела до 38,0 о С, появилась тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный темперамент.



- данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, пузо резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см. болезненна.

- ставлю предварительный диагноз:

Главное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит.

Хронический калькулёзный холецистит

Сопутствующее заболевание Нет.

Личный замысел обследования

I. Лабораторные способы изучения

1) Клинический анализ крови

2) Кровь на неспециализированный белок, трансаминазу, амилазу

3) Кровь на сахар

4) Кровь на остаточный азот, ПТИ

6) Кровь на печеночные пробы

7) Неспециализированный анализ мочи

8) Анализ мочи на белирубин, амилазу

9) Кровь на RW, ВИЧ

II. Инструментальные способы изучения

10) УЗИ органов брюшной полости

1) Неспециализированный анализ крови от 1.12.98

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 5-6 в поле зрения

Печень ЦР – 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4 см, стены утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не распознано. В полости. а также в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые небольшие до 0,6-0,7 см. камни, холедох – 0,7 см. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные трансформации в печени и поджелудочной железе.

Хронический калькулёзный холецистит

7) Электрокардиограмма от 2.12.98

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС обычная (35 град.) PQ – 0,18 с.,QRS – 0,10 c. QT – 0,36 c. Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R = 6,0 мм. Во всех указанных отведениях I, II, III.

8) Флюорография от октября 1998 г.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных способов изучения, данных клинического анализа крови: лейкоцитоз – 12,9 х 10 9 /л, СОЭ – 58 мм/ч, данных УЗИ органов брюшной полости: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные трансформации в печени и поджелудочной железе -

ставлю клинический диагноз:

Главное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит.

Сопутствующее заболевание Нет.

Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит, латентная форма, не рецидивирующий.

С учетом клинических проявлений острого холецистита и степени срочности проведения своевременного вмешательства различают три группы больных (решение 6-го Пленума Правления Всесоюзного общества хирургов 1956 г.). 1) Группа больных с подозрением на деструктивные формы острого холецистита, в то время, когда процесс сначала принимает тяжелое бурное течение, и больные с панкреонекрозами – в этих обстоятельствах продемонстрирована срочная операция по жизненным показаниям.

Хронический калькулёзный холецистит

2) Группа больных. у которых при наблюдении в условиях стационара отмечается нарастание тяжести признаков, в течении 2-3 дней отсутствует улучшение, не обращая внимания на целый комплекс консервативного лечения, и в случае если появляются симптомы панкреатита. Таких больных направляться оперировать в ближайшие 24-72 часа, применяя это время на предоперационную подготовку и обследование.

3) Больные у которых приступ неспешно ликвидируется, особенно в случаях повторных, хотя бы и не тяжелых, приступов. Таких больных направляться оперировать на 10-12 сутки по окончании окончания приступа (ранняя операция по Б.А.Петрову).

Срок операции определяется темпами затихания воспалительных явлений. Основную массу больных с острым холециститом предусматривается оперировать, не выписывая из стационара, по затухании воспалительного процесса. В течение более чем 10 лет отдаётся предпочтение активной консервативной тактике при о/холецистите, а экстренные и срочные операции выполняют только по жизненным показаниям: при прободных формах холецистита, гнойном и желчном перитоните, распознанных в первые часы.

В комплекс консервативных мероприятий входят: покой, голод, щелочное питьё, новокаиновая паранефральная блокада, использование антибиотиков ШСД, сульфаниламидных препаратов, введение разных спазмолитиков и жидкостей в/в и симптоматическая терапия. В подавляющем большинстве случаев, взяв лечебный эффект от консервативного лечения таких больных подробно обследуют, готовят к операции и выполняют её спустя 10-14 дней по окончании купирования острых воспалительных явлений в желчных дорогах. Наряду с этим, вне зависимости от сроков своевременного вмешательства и состояния желчного пузыря, при уточненном диагнозе о/холецистит – предпочитают осуществление холецистэктомии и нужной коррекции патологически поменянных магистральных желчевыводящих протоков. Нужным условием операции на желчных дорогах есть широкий операционный доступ, разрешающий вольно манипулировать на желчных протоках, дистальном отделе желудка, 12-перстной кишке и печеночном углу поперечно-ободочной кишки. В последнее время отдаётся предпочтение верхней срединной лапаротомии. В условиях современного ЭТН доступ разрешает произвести операцию на внепеченочных желчных протоках, но у больных с громадным избыточным весом и при повторных операциях используют косой подреберных разрез по С.П.Федорову. Удаление желчного пузыря рационально делать от шейки, но при технических трудностях возможно перейти к холецистэктомии от дна. В последнее время, с развитием эндоскопической хирургии, стало возмможно проведения эндоскопической холецистэктомии.

Лечение данной больной:

ФИО, 44 лет продемонстрировано хирургическое лечение, поскольку консервативная терапия бесплодна и не действенна, и учитывая присоединившееся осложнение в виде билиарнозависимого хронического панкреатита, холецистэктомия есть единственным методом лечения калькулёзного холецистита.

Хронический калькулёзный холецистит

У данной больной планируется эндоскопическая холецистэктомия, противопоказаний нет.

Для купирования болевого приступа продемонстрировано назначение ненаркотических анальгетиков и миотропных спазмолитиков:

Sol. Platyphyllini 0,2% - 2,0 в/м, Sol. Baralgini 5,0 в/м

Протокол лапароскопической холецистэктомии.

10.12.1998 г. Ф.И.О. 44 г.

Продолжительность – 1 час 15 мин.

Послеоперационный диагноз: Острый калькулезный холецистит.

Доступ: через точки 1,2,3,4 с созданием пневмоперитонеума иглой Вереса параумбиликально ниже.

Диагностика: в брюшной полости выпота нет, брюшина гладкая, блестящая. Печень увеличена, с закругленными краями. Желчный пузырь увеличен, стена утолщена, гиперемирована, отечна, спаян ласковыми спайками с 12- перстной кишкой, желудком, в рыхлом инфильтрате. Разъединение спаек. Тракция желчного пузыря за дно и шейку краниально и латерально. Выделение пузырного протока и артерии инструментами (крючок, диссектор). Пузырный проток 4 х4 мм. впадает под острым углом, склерозирован. Клапирован 2 клипсами, из них одна на остающуюся часть. Пересечен ножницами. Пузырная артерия идет слева от пузырного протока, ствол. Клапированы 3 клипсами, из них 2 на остающуюся часть. Пересечена ножницами без изюминок. Желчный пузырь выделен из ложа печени посредством крючка. Кровотечение из ложа остановлено электрокоагуляцией. При выделении желчный пузырь не вскрыт. Желчный пузырь удален через доступ 2, наряду с этим желчеистечения, выпадения конкрементов не было. Дренаж через доступ 4, подпеченочный.

Макропрепарат – желчь чёрная, содержит конкременты, множественные небольшие и средние.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Жалобы на боли в области правого подреберья, тупые.

Кожа бледно-розовая, умеренно мокрая. Видимые слизистые розовые, без патологических трансформаций. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 170/100 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 76 в минуту.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Шума трения плевры нет. Сердце без патологии.

Пузо мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Симптом Ортнера слабо положительный. Печень выступает из под реберной дуги на 1 см. край закруглен, болезненный. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме.

Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml в/в капельно

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Baralgini 5 ml - 3 раза в сутки в/м

Sol. Platyphyllini 0,2% 2,0 - в/м

Sol. Dibazoli 1%-4,0

Sol. Papaverini hydrohloridi

Sol. Novocaini 0,25%- 200

Первые дни по окончании операции. Состояние средней тяжести, ночь дремала не хорошо.

Жалобы на боли в надключичных областях на высоте вдоха и верхней половине живота ( в области диафрагмы), сухость во рту, слабость, головокружение.

Кожа бледно-розовая, умеренно мокрая. Видимые слизистые розовые, без патологических трансформаций.

Температура тела 37,4 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет.

Сердце без патологии.

Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Пузо вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается вялые кишечные шумы. Мочится самостоятельно. Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови.

Sol. Glucosi 5% - 500,0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Insulini 6 ед.

Sol. Novocaini 0,25%-100ml, в/в капельно

Поляризующая смесь – 100мл. в/в капельно

Sol. Analgini 50%-2,0ml

Sol. Dimedroli 1%-1 ml

Sol. Gentamicini 80 mg

2 раза в сутки в/м.

Прогноз в отношении жизни при хирургическом лечении благоприятный, т.к. нет угрозы развития осложнений, страшных для жизни.

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, т.к. имеется уверенность в выздоровлении.

Прогноз в отношении трудоспособности – больная временно нетрудоспособна, по окончании выздоровления сможет возвратиться на прошлую работу.

ФИО, 44 лет, поступила в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ с жалобами на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в правую поясничную область и правую лопатку, увеличение температуры тела до 37,6 о С, тошноту, изжогу, утрату аппетита, неспециализированную слабость и головную боль. Из anamnesis morbi - считает себя больной В первую очередь ноября 1998 года, в то время, когда появились острые боли в правом подреберье, встала температура тела до 38,0 о С, появилась тошнота, рвота желчью (боли купированы введением баралгина бригадой СМП). В последующие дни боли приняли постоянный темперамент. Согласно данным объективного обследования – желтоватый налёт на языке, при пальпации живота резкая болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Кера. Из данных клинического обследования: в общем анализе крови – лейкоцитоз (12,9 х10 9 /л); увеличение СОЭ –58 мм/ч, данные УЗИ – картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты, диффузные трансформации в печени и поджелудочной железе. Основываясь на вышеперечисленном был поставлен клинический диагноз: главное заболевание – ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит; сопутствующее заболевание – нет; осложнения – билиарнозависимый хронический панкреатит, латентная форма, не рецидивирующий. Больной произведена эндоскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период – без изюминок. В настоящее время больная продолжает лечение в стационаре.

1) Сборник трудов кафедры хирургических заболеваний № 1, л/ф под редакцией профф. Н.У. Усманова вопросы диагностики и лечения холецистита Душанбе 1986 г.

2) М. М. Ковалев и соавт. Острый холецистит Киев, Здоровье 1975

3) В.В. Родионов и др. Калькулезный холецистит М. Медицина. 1989 г.

4) В. С. Савельев Управление по неотложной хирургии органов брюшной полости М, 1976

5) В.П. Котельников Острый холецистит. журнал Фельдшер и акушерка 1988 г. № 6. стр. 21-26

6) О.С. Кочнев Острый холецистит Казанский медицинский журнал т.66, № 4. стр. 241-248

Статьи по теме